Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 июня 2010 г. N 17565

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

16 апреля 2010 г.

N 242н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ
СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

В соответствии со статьей 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9, ст. 805; N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; N 49, ст. 4850; 2005, N 10, ст. 763; N 52, ст. 5583; 2006, N 1, ст. 10; N 6, ст. 640; 2007, N 1, ст. 21; N 31, ст. 4011; N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 45, ст. 5149; N 52, ст. 6236; 2009, N 1, ст. 17; N 30, ст. 3739; N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6441), пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, ст. 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394; N 11, ст. 1225), в целях повышения качества и доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, а также обеспечения статистического учета и мониторинга предоставления высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета гражданам Российской Федерации, нуждающимся в ее получении, приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;
учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 2;
учетную форму N 2-МУ-З "Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 3;
отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
отчетную форму N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 5;
отчетную форму N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" согласно приложению N 6;
учетную форму N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 7;
Порядок ведения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 8;
Порядок ведения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 9;
Порядок ведения учетной формы N 2-МУ-З "Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 10;
Порядок ведения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;
Порядок ведения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
Порядок ведения отчетной формы N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" согласно приложению N 13;
Порядок ведения учетной формы N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 14.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации по государственному заданию, организовать представление сведений в соответствии с учетными и отчетными формами, утвержденными настоящим Приказом, в рамках подсистемы мониторинга реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета Информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России.
3. Департаменту информатизации (О.В.Симакову) обеспечить организационно-техническое сопровождение подсистемы мониторинга реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета Информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России.
4. Признать утратившим силу Приказ Минздравсоцразвития России от 18.03.2009 N 119н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Минюстом России 16.04.2009, регистрационный N 13770).

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                                 Медицинская документация

                                                 Учетная форма N 025/у-ВМП

                                                 Утверждена Приказом
                                                 Минздравсоцразвития России
                                                 от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная   часть   талона  (заполняется органом исполнительной  власти
   субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1     Наименование ОУЗ │                                              ││
│                         └──────────────────────────────────────────────┘│
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.2     ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│П.3     ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.4     Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │
│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5     Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││
│                             └──────────────────────────────────────────┘│
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6     Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││
│                                      └─────────────────────────────────┘│
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│П.7     Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                  ┌─┐                                    │
│П.8     Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное; 2 - повторное.      │
│                                  └─┘                                    │
│                                ┌─┐                                      │
│П.9     Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет,              │
│        оказания ВМП            └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │
│                                        + средства бюджета субъекта      │
│                                        Российской Федерации             │
│                                ┌─┐                                      │
│П.10    Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ (МО) <*>, │
│                                └─┘ 3 - по экстренным показаниям,        │
│                                    4 - Минздравсоцразвития России       │
│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│
│П.11.1  Фамилия       │                 │    П.11.2 Имя │               ││
│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│
│П.11.3  Отчество      ┌─────────────────┐                                │
│        (при наличии) │                 │                                │
│                      └─────────────────┘                                │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12    СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1  Наименование страховой медицинской │                            ││
│        организации                        └────────────────────────────┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.2  Номер страхового полиса ОМС        │                            ││
│                                           └────────────────────────────┘│
│                                               ┌────────────────────────┐│
│П.14.1  Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││
│                                               └────────────────────────┘│
│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│
│П.14.2  Серия документа │          │ П.14.3 Номер документа │           ││
│                        └──────────┘                        └───────────┘│
│                                     ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.4  Кем и когда выдан документ   │                                  ││
│                                     └──────────────────────────────────┘│
│П.15    Адрес места жительства пациента:                                 │
│                                                                         │
│        республика, край, область,  ┌───────────────────────────────────┐│
│        город федерального значения │                                   ││
│                                    ├───────────────────────┬───────────┘│
│        город, село                 │                       │            │
│                                    └───────────────────────┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        Улица                       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│
│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││
│                                        └───┘        └───┘          └───┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16    Контактный телефон          │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│П.17    Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│
│для организации ВМП (да/нет)                               │            ││
│                                                           └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│            ┌─┐                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│С.1     Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.     С.2 Дата     │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│            └─┘                            рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                          ┌─┐                                        ┌──┐│
│С.3     Житель город/село │ │ 1 - город; 2 - село      С.4 Категория │  ││
│                          └─┘                              льготы    └──┘│
│                          ┌─┐                                            │
│С.5     Социальная группа │ │ 1 - дошкольник;         1 - не имеет льгот;│
│                          └─┘ 2 - школьник;           2 - инвалиды;      │
│                              3 - студент (аспирант); 3 - дети-инвалиды; │
│                              4 - работающий;         4 - иные категории │
│                              5 - неработающий;                          │
│                              6 - пенсионер                              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*> Федеральное медицинское учреждение - МУ;  медицинская  организация,
находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации, - МО.

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  1 ЭТАП - ОУЗ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                ┌─┐                                      │
│1.1     Код принятого решения   │ │ 1 - направить документы в МУ (МО);   │
│                                └─┘ 2 - включить в лист ожидания         │
│                                    отказать в ВМП                       │
│                                    3 - по причине отсутствия показаний; │
│                                    4 - другие причины                   │
│                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│1.2     Дата принятия решения   │ │ │/│ │ │/│ │ │                        │
│                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│                                ┌─┬─┬─┬─┬─┐                              │
│1.3     Код диагноза по МКБ-10  │ │ │ │.│ │                              │
│                                └─┴─┴─┴─┴─┘                              │
│                                ┌─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│1.4     Профиль ВМП             │ │ │    1.5 Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ ││
│                                └─┴─┘                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                ┌───────────────────────────────────────┐│
│1.6     Наименование МУ (МО)    │                                       ││
│                                └───────────────────────────────────────┘│
│                                               ┌─┬─┐                     │
│1.7     Место нахождения МУ (МО) (код региона) │ │ │                     │
│                                               └─┴─┘                     │
│                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
│1.8     Дата направления документов в МУ (МО)  │ │ │/│ │ │/│ │ │         │
│                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.9     ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.10    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│1.11    Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес      │                                ││
│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│1.12    Подпись должностного лица   │                     │              │
│                                    └─────────────────────┘              │
│                                                                  М.П.   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  2 ЭТАП - МУ (МО)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│2.1     Дата получения документа от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                        ┌─┐                              │
│2.2     Код предварительного решения    │ │ 1 - дообследовать;           │
│                                        └─┘ 2 - отказать в ВМП           │
│                              ┌─┐                                        │
│2.3     Код принятого решения │ │ 1 - оказать в ВМП;                     │
│                              └─┘ 2 - отказать по причине отсутствия     │
│                                  показаний к ВМП;                       │
│                                  3 - отказать в связи с наличием        │
│                                  противопоказаний;                      │
│                                  4 - отказать в связи с несоответствием │
│                                  заболевания пациента профилю МУ (МО)   │
│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │
│2.4     Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │
│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │
│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           │
│2.5     Код вида ВМП           │ │ │ │ │ │ │ │                           │
│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│2.6     Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│2.7     Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.8     Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате          │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│        госпитализации в МУ (МО)                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                        ┌─┐                              │
│2.9     Способ уведомления              │ │ 1 - почтой;                  │
│                                        └─┘ 2 - телефонограммой;         │
│                                            3 - по электронной почте     │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.11    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│2.12    Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес      │                                ││
│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│2.13    Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  3 ЭТАП - ОУЗ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                        ┌─┐                              │
│3.1     Выданы талоны на проезд         │ │ 1 - да, 2 - нет              │
│                                        └─┘                              │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│3.2     Дата выдачи талонов на проезд   │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│        для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                      ┌─┐                                │
│3.3     Нуждается в сопровождении     │ │ 1 - да, 2 - нет                │
│                                      └─┘                                │
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4     ФИО сопровождающего лица      │                                 ││
│                                      └─────────────────────────────────┘│
│                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│3.5     Дата обращения пациента в МУ (МО)        │ │ │/│ │ │/│ │ │       │
│        (согласовано с МУ (МО))                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6     ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7     Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│3.8     Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  4 ЭТАП - МУ (МО)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│4.1     Дата обращения пациента в МУ (МО) │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                               ┌─┐                                       │
│4.2     Код принятого решения  │ │ 1 - госпитализировать;                │
│                               └─┘ 2 - не госпитализировать;             │
│                                   3 - отсрочить госпитализацию (причины)│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3     ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4     Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│4.5     Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  5 ЭТАП - МУ (МО)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│5.1     Дата выписки пациента из МУ (МО) │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                    ┌─┐                                  │
│5.2     Результат обращения за ВМП  │ │ 1 - ВМП оказана;                 │
│                                    └─┘ ВМП не оказана по причине:       │
│                                        2 - добровольного отказа пациента│
│                                        от ВМП;                          │
│                                        3 - рекомендован перевод в другое│
│                                        МУ (МО);                         │
│                                        4 - другие причины               │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│5.3     Код диагноза при выписке          │ │ │ │.│ │ (основной)         │
│        (по МКБ-10)                       └─┴─┴─┴─┴─┘                    │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.4     Код вида оказанной ВМП            │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                          (основной)     (дополнительный)│
│                                          ┌────────────────────────────┐ │
│5.5     Вид оперативного вмешательства    │                            │ │
│                                          └────────────────────────────┘ │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│5.6     Код стандарта оказанной ВМП       │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                          (основной)     (дополнительный)│
│                                            ┌─┐                          │
│5.7     Результат госпитализации            │ │ 1 - выздоровление;       │
│                                            └─┘ 2 - улучшение; 3 - без   │
│                                                перемен; 4 - ухудшение;  │
│                                                5 - летальный исход      │
│                                    ┌───┐                                │
│5.8     Рекомендовано               │   │ 1 - восстановительное лечение, │
│                                    └───┘ 2 - повторная госпитализация   │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9     ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.10    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│5.11    Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                      ┌─┐                ┌──────────────┐│
│6.1     Завершение лечения по ВМП     │ │   6.2 Отказано │              ││
│                                      └─┘                └──────────────┘│
│                                        ┌─┐                              │
│6.3     Реабилитация после оказания ВМП │ │ 1. ЛПУ;                      │
│                                        └─┘ 2. санаторно-курортное       │
│                                            учреждение                   │
│                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│6.4     Дата принятия решения    │ │ │/│ │ │/│ │ │                       │
│        о реабилитации           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│6.5     ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│6.6     Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│6.7     Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Д. Документы

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│1. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│2. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│3. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

               Заявка органа исполнительной власти субъекта
         Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание
             высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
             Российской Федерации по государственному заданию
            за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
                                на ____ год
___________________________________________________________________________
 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
                         в сфере здравоохранения)

Код ОГРН

Код ОКПО                                         Медицинская документация
                                                 Учетная форма N 1-ОУЗ-З

Код ОКАТО                                        Утверждена Приказом
                                                 Минздравсоцразвития России
Почтовый и электронный адрес: __________________ от 16 апреля 2010 г. N 242н

N  
п/п 	Наименование      
профиля ВМП      	Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи        
(чел.)                                  	Всего   
пациентов 	Из них 
детей 
<*>  	
																			
1  	2           	3  	4  	5  	6  	7 										24  	25     	26   	
	Федеральные медицинские учреждения                                                                                   	
1   		всего 																		
		Из    
них   
детей 																		
2   		всего 																		
		Из    
них   
детей 																		
3   		всего 																		
		Из    
них   
детей 																		
	Итого пациентов        																		
	В том числе детей <*>  																		

    --------------------------------
    <*> Дети от 0 до 17 лет включительно.

Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
                                              (подпись)       (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель: _________________________________________
                            (ф.и.о., должность, контактный телефон)

М.П.                  Дата

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                                Медицинская документация
                                                Учетная форма N 2-МУ-З

                                                Утверждена Приказом
                                                Минздравсоцразвития России
                                                от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                  Заявка
             федерального медицинского учреждения на оказание
             высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
             Российской Федерации по государственному заданию
            за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

       _____________________________________________________________
            (наименование федерального медицинского учреждения)
      ______________________________________________________________
       (указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России,
                РАМН, ФМБА России, иная подведомственность)

                                на ____ год

N  	Наименование профиля 
высокотехнологичной 
медицинской помощи  
<*> (ВМП)      	Дата получения   
лицензии на     
медицинскую     
деятельность в части
выполнения работ  
(услуг) по профилю 
высокотехнологичной 
медицинской помощи 
<**>        	Число    
коек по   
заявленному 
профилю   	Максимальный 
объем ВМП   
(потенциальная
мощность   
федерального 
медицинского 
учреждения)  	Заявляемый   
объем ВМП по  
государственному
заданию за счет 
бюджетных    
ассигнований  
федерального  
бюджета     
на ____ г.   	В том числе   
по детям    
(от 0 до 17 лет 
включительно)  	
1  	2          	3          	4      	5       	6        	7        	
1  							
							
	Итого                	X          					

    --------------------------------
    <*>   Профили  высокотехнологичной  медицинской  помощи  указываются  в
соответствии   с   утвержденным   государственным   заданием   на  оказание
высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам Российской Федерации за
счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
    <**>  К  заявке  необходимо  приложить  копии  лицензий  на медицинскую
деятельность    в    части    выполнения    работ   (услуг)   по   профилям
высокотехнологичной медицинской помощи.

    Руководитель федерального
    медицинского учреждения           ___________     ______________
                                       (подпись)         (ф.и.о.)

М.П.              Дата

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│         Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации        │
│    высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию   │
│   медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской   │
│  Федерации, <*> и использовании целевых средств, источником финансового │
│  обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету  │
│    субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного   │
│        задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи       │
│                    за ______________________ 20__ г.                    │
│                           (квартал, год)                                │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет  ежеквартально│Сроки представления:     │Отчетная форма     │
│и за отчетный год:         │                         │N 67-МО-ОУЗ        │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена Приказом│
│Медицинская организация,   │Квартальная - не  позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая                │5      числа      месяца,│России             │
│высокотехнологичную        │следующего  за   отчетным│от 16 апреля 2010  │
│медицинскую помощь по      │периодом;                │г. N 242н          │
│государственному заданию - │                         │                   │
│в   орган    исполнительной│Годовая - не  позднее  15│                   │
│власти субъекта  Российской│января  года,  следующего│                   │
│Федерации      в      сфере│за отчетным              │                   │
│здравоохранения            │                         │                   │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации ________________│    Квартальная,   │
│Почтовый адрес, адрес электронной почты _____________│      годовая      │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤   (подчеркнуть)   │
│Код формы │                   Код                    │                   │
│ по ОКУД  │                                          │                   │
├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤                   │
│          │медицинской │Территории   │ Министерства  │                   │
│          │организации │по ОКАТО     │ (ведомства),  │                   │
│          │  по ОКПО   │             │    органа     │                   │
│          │            │             │  управления   │                   │
│          │            │             │   по ОКОГУ    │                   │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

    --------------------------------
    <*> Далее - медицинская организация.

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета.

Раздел 1.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.

N  
п/п 	Наименование  
профиля ВМП в 
соответствии с 
утвержденным  
Соглашением  
<*>      	Предусмотрено 
финансовое   
обеспечение в 
соответствии  
с утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано за отчетный период 	Расходы медицинской организации за 
отчетный период           	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1  	2       	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
1  															
2  															
3  															

															
	X       	Итого:         													

    --------------------------------
    <*>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального  бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.

Раздел 1.2. Расходы с начала года <*>

Единица измерения: тыс. руб.

N  
п/п 	Наименование  
профиля ВМП  
в соответствии 
с утвержденным 
Соглашением  
<**>      	Предусмотрено 
финансовое   
обеспечение в 
соответствии  
с утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано с начала года    	Расходы медицинской организации   
с начала года            	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1  	2       	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
1  															
2  															
3  															

															
	X       	Итого:         													

    --------------------------------
    <*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.
    <**>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.

Раздел  2.  Расходы  на выполнение  государственного  задания  на  оказание
высокотехнологичной  медицинской  помощи  за  счет средств бюджета субъекта
Российской Федерации.

Раздел 2.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.

N  
п/п 	Наименование  
профиля ВМП  
в соответствии 
с утвержденным 
Соглашением  
<*>      	Предусмотрено 
финансовое   
обеспечение  
в соответствии 
с утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано за отчетный период 	Расходы медицинской организации   
за отчетный период         	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1  	2       	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
1  															
2  															
3  															
															
	X       	Итого:         													

    --------------------------------
    <*>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального  бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.

Раздел 2.2. Расходы с начала года <*>

Единица измерения: тыс. руб.

N  
п/п 	Наименование  
профиля ВМП  
в соответствии 
с утвержденным 
Соглашением  
<**>      	Предусмотрено  
финансовое   
обеспечение   
в соответствии 
с утвержденным 
Соглашением   	Профинансировано с начала года   	Расходы медицинской организации   
с начала года            	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1  	2       	3        	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
1  															
2  															
3  															

															
	X       	Итого:          													

    --------------------------------
    <*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.
    <**>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.

Раздел  3. Сведения об оказании  гражданам  субъекта  Российской  Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.

N  	Профили ВМП,  
оказываемые   
медицинской   
организацией  
в соответствии 
с утвержденным 
Соглашением   	Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи 
по числу пролеченных больных (ВМП)              	
		всего 	в том числе                      	
			мужчин 	женщин 	детей 	детей-  
инвалидов 	городских 
жителей  	жителей 
села  	
1  	2        	3   	4   	5   	6   	7     	8     	9    	
1  									
2  									
3  									
Итого оказано ВМП   								

Руководитель медицинской организации _________________   __________________
                                        (подпись)            (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель _________________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

М.П.                           Дата

Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                   ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│         Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации        │
│    высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию   │
│ медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской  │
│   Федерации, <*> и использовании бюджетных ассигнований федерального    │
│    бюджета, предоставленных бюджетами субъектов Российской Федерации    │
│        на софинансирование государственного задания на оказание         │
│                 высокотехнологичной медицинской помощи                  │
│                    за ______________________ 20__ г.                    │
│                           (квартал, год)                                │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет  ежеквартально│Сроки представления:     │Отчетная форма     │
│и за отчетный год:         │                         │N 67-С-ОУЗ-М       │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена Приказом│
│Орган исполнительной власти│Квартальная - не  позднее│Минздравсоцразвития│
│субъекта Российской        │10     числа      месяца,│России             │
│Федерации в сфере          │следующего  за   отчетным│от 16 апреля 2010  │
│здравоохранения -          │периодом;                │г. N 242н          │
│                           │                         │                   │
│в Министерство             │Годовая - не  позднее  20│                   │
│здравоохранения и          │января  года,  следующего│                   │
│социального развития       │за отчетным              │                   │
│Российской Федерации       │                         │                   │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование органа исполнительной власти субъекта   │    Квартальная,   │
│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) __│      годовая      │
│Почтовый адрес, адрес электронной почты _____________│   (подчеркнуть)   │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤                   │
│Код формы │                   Код                    │                   │
│ по ОКУД  ├────────────┬─────────────┬───────────────┤                   │
│          │медицинской │территории по│ министерства  │                   │
│          │организации │    ОКАТО    │ (ведомства),  │                   │
│          │  по ОКПО   │             │    органа     │                   │
│          │            │             │  управления   │                   │
│          │            │             │   по ОКОГУ    │                   │
├──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┤
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*> Далее - медицинская организация.

Раздел 1. Расходы субсидии  из  федерального  бюджета  на  софинансирование
государственного   задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской
помощи.

Раздел 1.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.

N 
п/п	Наименование 
профиля ВМП в 
соответствии с
утвержденным 
Соглашением <*>	Предусмотрено 
финансовое  
обеспечение в 
соответствии с
утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано за отчетный период 	Расходы медицинской организации за 
отчетный период           	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1 	2       	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
	Наименование медицинской организации <**>                                                                	
1 															
2 															
3 															

															
	X       	Итого:        													

    --------------------------------
    <*>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального  бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.
    <**>   Сведения   о  расходах  предоставляются  по  каждой  медицинской
организации,   находящейся  в  ведении  субъекта  Российской  Федерации,  в
соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 1.2. Расходы с начала года <*>

Единица измерения: тыс. руб.

N 
п/п	Наименование  
профиля ВМП в  
соответствии с 
утвержденным  
Соглашением <**>	Предусмотрено 
финансовое  
обеспечение в 
соответствии с
утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано с начала года    	Расходы медицинской организации с  
начала года             	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1 	2        	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
	Наименование медицинской организации <***>                                                                	
1 															
2 															
3 															

															
	X        	Итого:        													

    --------------------------------
    <*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.
    <**>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.
    <***>   Сведения  о  расходах  предоставляются  по  каждой  медицинской
организации,   находящейся  в  ведении  субъекта  Российской  Федерации,  в
соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 2.  Расходы  на  выполнение  государственного  задания  на  оказание
высокотехнологичной медицинской помощи за  счет  средств  бюджета  субъекта
Российской Федерации.

Раздел 2.1. Расходы за отчетный период.

Единица измерения: тыс. руб.

N 
п/п	Наименование 
профиля ВМП в 
соответствии с
утвержденным 
Соглашением <*>	Предусмотрено 
финансовое  
обеспечение в 
соответствии с
утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано за отчетный период 	Расходы медицинской организации за 
отчетный период           	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1 	2       	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
	Наименование медицинской организации <**>                                                                	
1 															
2 															
3 															

															
	X       	Итого:        													

    --------------------------------
    <*>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального  бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.
    <**>   Сведения   о  расходах  предоставляются  по  каждой  медицинской
организации,   находящейся  в  ведении  субъекта  Российской  Федерации,  в
соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 2.2. Расходы с начала года <*>.

Единица измерения: тыс. руб.

N 
п/п	Наименование  
профиля ВМП в  
соответствии с 
утвержденным  
Соглашением <**>	Предусмотрено 
финансовое  
обеспечение в 
соответствии с
утвержденным 
Соглашением  	Профинансировано с начала года    	Расходы медицинской организации с  
начала года             	
			всего 	в том числе по кодам     
классификации операций    
сектора государственного   
управления          	всего 	в том числе по кодам    
классификации операций   
сектора государственного  
управления         	
				211 	213 	225 	310 	340 		211 	213 	225 	310 	340 	
1 	2        	3       	4   	5  	6  	7  	8  	9  	10   	11  	12  	13  	14  	15 	
	Наименование медицинской организации <***>                                                                	
1 															
2 															
3 															

															
	X        	Итого:        													

    --------------------------------
    <*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.
    <**>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.
    <***>   Сведения  о  расходах  предоставляются  по  каждой  медицинской
организации,   находящейся  в  ведении  субъекта  Российской  Федерации,  в
соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел   3.    Сведения    об    оказании  гражданам  Российской  Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.

N 	Профили ВМП, оказываемые медицинской
организацией в соответствии     
с утвержденным Соглашением <*>   	Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи   
по числу пролеченных больных (ВМП)               	
		всего	в том числе                        	
			мужчин 	женщин 	детей 	детей-   
инвалидов 	городских 
жителей  	жителей 
села   	
1 	2                	3  	4    	5   	6   	7     	8     	9    	
	Наименование медицинской организации <**>                                                             	
1 									
2 									
3 									
Итого оказано ВМП            								

    --------------------------------
    <*>  Соглашение  о  предоставлении  субсидии  из  федерального  бюджета
бюджету  субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания   на  оказание  высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам
Российской Федерации.
    <**>   Сведения   о  расходах  предоставляются  по  каждой  медицинской
организации,   находящейся  в  ведении  субъекта  Российской  Федерации,  в
соответствии с утвержденным Соглашением.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения   ___________  _______________
                                                (подпись)      (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель ____________________     М.П.          Дата
                          (ф.и.о., должность,
                          контактный телефон)

Приложение N 6
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│        Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации         │
│  высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и   │
│ использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое │
│  обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной   │
│         медицинской помощи федеральным медицинским учреждением          │
│                    за________________________20___г.                    │
│                             (квартал, год)                              │
├────────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────┤
│Представляет   ежеквартально│Сроки представления:        │Отчетная  форма│
│и за отчетный год:          │                            │N 67-ФМУ-М     │
├────────────────────────────┼────────────────────────────┤Утверждена     │
│Федеральное медицинское     │Квартальная - не позднее 5  │Приказом       │
│учреждение, участвующее в   │числа месяца, следующего за │Минздравсоцраз-│
│оказании                    │отчетным периодом;          │вития России   │
│высокотехнологичной         │                            │от  16   апреля│
│медицинской помощи по       │Годовая - не позднее 15     │2009 г. N 242н │
│государственному заданию -  │января года, следующего за  │               │
│в Министерство              │отчетным                    │               │
│здравоохранения и           │                            │               │
│социального развития        │                            │               │
│Российской Федерации        │                            │               │
├────────────────────────────┴────────────────────────────┼───────────────┤
│Наименование федерального медицинского учреждения ______ │ Квартальная,  │
│Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________ │    годовая    │
├─────────────┬───────────────────────────────────────────┤ (подчеркнуть) │
│  Код формы  │                    Код                    │               │
│   по ОКУД   ├──────────────┬─────────────┬──────────────┤               │
│             │ федерального │ территории  │ министерства │               │
│             │ медицинского │  по ОКАТО   │ (ведомства), │               │
│             │  учреждения  │             │    органа    │               │
│             │   по ОКПО    │             │  управления  │               │
│             │              │             │   по ОКОГУ   │               │
├─────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│             │              │             │              │               │
└─────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

Раздел 1.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.

N 
п/п	Предусмотрено    
финансовое     
обеспечение в    
соответствии с   
утвержденным    
государственным   
заданием      	Профинансировано за отчетный период    	Расходы федерального медицинского    
учреждения за отчетный период      	
		всего  	в том числе по кодам       
классификации операций сектора  
государственного управления   	всего 	в том числе по кодам       
классификации операций сектора  
государственного управления    	
			211  	213  	225 	310  	340  		211  	213  	225  	310  	340  	
1 	2           	3    	4   	5   	6  	7   	8   	9   	10  	11  	12  	13  	14  	
1 														
2 	Финансовое          
обеспечение с учетом
корректировки       
государственного    
задания             													

Раздел 1.2. Расходы с начала года <*>

Единица измерения: тыс. руб.

N 
п/п	Предусмотрено    
финансовое      
обеспечение в    
соответствии с    
государственным   
заданием       	Профинансировано с начала года       	Расходы федерального медицинского    
учреждения с начала года         	
		всего  	в том числе по кодам       
классификации операций сектора  
государственного управления   	всего 	в том числе по кодам       
классификации операций сектора  
государственного управления    	
			211  	213  	225 	310  	340  		211  	213  	225  	310  	340  	
1 	2          	3    	4   	5   	6  	7   	8   	9   	10  	11  	12  	13  	14  	
														
	Финансовое          
обеспечение с учетом
корректировки       
государственного    
задания             													

    --------------------------------
    <*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.

Раздел  2.   Сведения   об   оказании   гражданам   Российской    Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

N 
п/п	Наименование профиля ВМП в 
соответствии с утвержденным
государственным заданием  	Данные об оказании высокотехнологичной медицинской помощи    
по числу пролеченных больных                 	
		
всего 	в том числе                     	
			мужчин	женщин 	детей 	детей-   
инвалидов 	городских 
жителей  	жителей 
села   	
1 	2             	3   	4   	5    	6   	7     	8     	9    	
1 									
2 									
Итого оказано ВМП              								

Раздел 2.1. Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи  по
государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации

N 
п/п	Субъекты   
Российской  
Федерации,  
населению  
которых   
оказывается 
ВМП     
федеральным 
медицинским 
учреждением 	Наименование  
профиля ВМП в  
соответствии с 
утвержденным  
государственным 
заданием    	Число пролеченных больных по 
профилям ВМП         	Всего 	
											
1 	2      	3        	4 	5 							
1. 		план - всего    									
		в   том    числе
дети            									
		факт - всего    									
		в   том    числе
дети            									
	Итого  запланированное   число
больных                       									
	в том числе дети              									
	Итого пролечено больных       									
	в том числе детей             									
	Итого  запланированное   число
больных        с        учетом
корректировки                 
государственного задания      									
	в том числе дети              									

Руководитель федерального медицинского
учреждения                             ___________   ___________
                                        (подпись)     (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель _________________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

М.П                            Дата

Приложение N 7
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                                   Медицинская документация

                                                   Учетная форма N 3-ЛО-ВМП

                                                      Утверждена Приказом
                                                 Минздравсоцразвития России
                                                от 16 апреля 2010 г. N 242н

               Лист ожидания на оказание высокотехнологичной
                            медицинской помощи

___________________________________________________________________________
            (наименование органа исполнительной власти субъекта
               Российской Федерации в сфере здравоохранения)

N 
п/п	Фамилия,
имя,  
отчество	Дата обращения 
за оказанием  
ВМП в орган  
исполнительной 
власти субъекта
Российской   
Федерации в  
сфере     
здравоохранения	Дата принятия   
решения Комиссии  
органа       
исполнительной   
власти субъекта  
Российской     
Федерации в сфере 
здравоохранения по 
отбору больных на 
оказание      
высокотехнологичной
медицинской помощи 	N Талона
на   
оказание
ВМП   	Профиль
и код 
вида  
ВМП  	Федеральное 
медицинское 
учреждение, в
котором   
рекомендовано
оказание ВМП 	Причины    
исключения из 
листа ожидания
(отказ    
пациента,   
смерть    
пациента,   
оказана ВМП, 
другое - с  
указанием даты
события)   	
1 	2    	3       	4         	5    	6   	7      	8       	

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения                      ___________ __________________
                                              (подпись)       (ф.и.о.)

М.П                            Дата

Приложение N 8
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета и контроля по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), которая заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации). Учет оформленных Талонов на оказание ВМП организует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
П. Паспортная часть;
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
Д. Документы.
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП.
7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ):
в пункте П. 1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;
в пункте П. 2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П. 3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований - ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П. 4 "Почтовый индекс ОУЗ" - указывается почтовый индекс ОУЗ;
в пункте П. 5 "Почтовый адрес ОУЗ" - указывается полный почтовый адрес ОУЗ;
в пункте П. 6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;
в пункте П. 7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДДММГГ;
в пункте П. 8 "Обращение пациента за ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П. 9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П. 10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1", "2", "3" или "4" отмечается соответствующее;
в подпунктах П. 11.1-11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П. 12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П. 13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается наименование страховой медицинской организации, выдавшей страховой медицинский полис обязательного страхования граждан пациенту (при его наличии);
в пункте П. 13.2 "Номер страхового полиса ОМС" указывается номер страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан пациента (при его наличии);
в пунктах П. 14.1-П. 14.4 указываются данные документа, удостоверяющего личность пациента: серия и номер, кем и когда выдан документ;
в пункте П. 15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П. 16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;
в пункте П. 17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления на согласие на обработку персональных данных, которое заполняется по образцу согласно приложению к настоящему Порядку.
8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ).
в пункте С.1 "Пол" - в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;
в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДДММГГ;
в пункте С.3 "Житель город/село" - в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;
в пункте С.4 "Код категории льготы" в квадрате цифрой "1", "2", "3" или "4" отмечается соответствующее, при этом цифрой "4" отмечаются иные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417);
в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.
9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2", "3" и "4" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации, в случае принятия решения, соответствующего коду "2" - "включить в лист ожидания", пункты 1.6-1.8 не заполняются;
в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДДММГГ;
в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) на основании представленной медицинской документации;
в пунктах 1.4 "Профиль ВМП" и 1.5 "Код вида ВМП" указываются коды профиля и вида ВМП в соответствии с утвержденным государственным заданием при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении; в соответствии с Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации - при оказании высокотехнологичной медицинской помощи медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации.
в пункте 1.6 "Наименование МУ (МО)" указывается полное наименование федерального медицинского учреждения, медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - соответственно медицинское учреждение, медицинская организация), в которое направляются сведения о пациенте, в соответствии с его учредительными документами;
в пункте 1.7 "Место нахождения МУ (МО)" указывается код региона, где расположено медицинское учреждение (организация), в которое направляются сведения о пациенте, необходимые для принятия решения об оказании ВМП;
в пункте 1.8 "Дата направления документов в МУ (МО)" указывается дата направления в медицинское учреждение (организацию) документов пациента;
в пунктах 1.9-1.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП.
10. Раздел "2 ЭТАП - МУ (МО)" заполняется медицинским учреждением (организацией), в которое поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации с целью оказании ВМП;
в пункте 2.2 "Код предварительного решения" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее. В случае необходимости дообследования пациента по решению Комиссии медицинского учреждения (организации), участвующего в выполнении Государственного задания, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МУ (МО)) указывается соответствующая цифра, при этом обоснование требуемых обследований и разъяснения по оформлению документов прилагаются в письменном виде. В случае принятия решения об отказе в оказании ВМП необходимо письменно в поле "Комментарии" обосновать причину отказа;
в пункте 2.3 "Код принятого решения" после представления необходимых медицинских документов в случае принятия Комиссией МУ (МО) решения об оказании ВМП - в квадрате цифрами "1" или "2" указать соответствующее;
в пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МУ (МО) в формате - ДДММГГ;
в пункте 2.5 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с утвержденным государственным заданием при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении; в соответствии с Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации - при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации.
в пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинское учреждение (организацию) в формате - ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.7 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.8 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МУ (МО)" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинское учреждение (организацию) в формате ДДММГГ;
в пункте 2.9 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее;
в пунктах 2.10-2.13 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении (организации).
11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 "Выданы талоны на проезд для отдельных категорий граждан" и 3.2 "Дата выдачи талона на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДДММГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указать соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МУ (МО) (согласовано с МУ (МО))" указывается дата обращения пациента в медицинское учреждение (организацию), которая должна быть согласована с медицинским учреждением (организацией);
в пунктах 3.6-3.8 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;
12. Раздел "4 ЭТАП - МУ (МО)" заполняется медицинским учреждением (организацией), в которое поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МУ (МО)" указывается дата обращения пациента в медицинское учреждение (организацию) с целью госпитализации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее;
в случае необходимости отсрочить дату госпитализации для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.8 раздела "2 ЭТАП - МУ (МО)";
в пункте 4.3-4.5 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении (организации).
13. Раздел "5 ЭТАП - МУ (МО)" заполняется медицинским учреждением (организацией), в котором была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МУ (МО)" указывается дата выписки в формате ДДММГГ;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;
в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" код указывается в соответствии с утвержденным государственным заданием при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении; в соответствии с Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации - при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации.
в пункте 5.5 "Вид оперативного вмешательства" указывается соответствующее;
в пункте 5.6 "Код стандарта оказанной ВМП" указывается номер приказа Минздравсоцразвития России, утверждающего стандарт медицинской помощи, соответствующий виду оказанной ВМП;
в пункте 5.7 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;
в пункте 5.8 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 5.9-5.11 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении (организации).
14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" (заполняется ОУЗ):
в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";
в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;
в пункте 6.3 "Реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 6.4 "Дата принятия решения о реабилитации" указывается дата принятия решения о проведении реабилитации пациента в формате ДДММГГ;
в пунктах 6.5-6.7 указываются фамилия, имя, отчество, должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) электронном виде, необходимые для принятия решения об оказании ему ВМП, в соответствии с приложением N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 1047н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 января 2010 года N 16093) (с действующими Приказами Минздравсоцразвития России, регулирующими оказание высокотехнологичной медицинской помощи). Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

Приложение
к Порядку ведения учетной
формы N 025/у-ВМП "Талон
на оказание ВМП",
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

Рекомендуемый образец

                                            В _____________________________
                                              (орган исполнительной власти
                                            _______________________________
                                             субъекта Российской Федерации
                                            _______________________________
                                               в сфере здравоохранения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие ______________________________________________________________
                 (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
___________________________________________________________________________
                         в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
                       (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                             (наименование, номер и
___________________________________________________________________________
                    серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
                             (почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
                                  (почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
                            контактный телефон)
6. Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия и номер полиса
   страхового  медицинского  обязательного  страхования  граждан   пациента
   (при наличии) __________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
   ________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
   ________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
    _______________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
                                   телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
                                                (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание:  пункты  с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
    (нужное подчеркнуть)
    На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
                                 (нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                           Подпись пациента ______________ /______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента _____________________
зарегистрированы ________________________________________
                      (N Талона на оказание ВМП)

                         Принял
                    ______________  _______________
                     (дата приема      (подпись
                      заявления)      специалиста)

------------------------------------------------------------ (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _______________________________
__________________________
(N Талона на оказание ВМП)

Принял ______________   ______________
        (дата приема      (подпись
         заявления)      специалиста)

Приложение N 9
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З
"ЗАЯВКА ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ
АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и подлежит передаче в Минздравсоцразвития России на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.
2. При заполнении Заявки:
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;
в строке "Код ОГРН" указывается основной государственный регистрационный номер ОУЗ по Единому государственному реестру юридических лиц;
в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке "Почтовый и электронный адрес" указывается полный официальный почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование" указываются полные наименования федеральных медицинских учреждений;
в графах 3-24 указываются:
по строке "всего" число пациентов по соответствующим профилям высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому медицинскому учреждению, включенному в Заявку;
по подстроке "из них детей" указывается число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию на следующий год по каждому федеральному медицинскому учреждению;
в графе 25 "Всего пациентов" указывается сумма всех граф с 3 по 24 по строке "всего" по каждому федеральному медицинскому учреждению отдельно;
в графе 26 "Из них детей" указывается сумма всех граф с 3 по 24 по подстроке "из них детей" по каждому федеральному медицинскому учреждению;
в итоговой строке "Итого пациентов" указывается сумма всех строк "всего" по каждой из граф с 3 по 25 в отдельности;
в итоговой подстроке "из них детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" по каждой из граф с 3 по 24 и графе 26;
в строке "Ответственный исполнитель" указываются фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон ответственного исполнителя.
3. Заявка подписывается руководителем и заверяется печатью ОУЗ.

Приложение N 10
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МУ-З "ЗАЯВКА ФЕДЕРАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ
АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

1. Учетная форма N 2-МУ-З "Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка МУ) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде - ответственным сотрудником федерального медицинского учреждения;
2. Заявка МУ подлежит передаче в Минздравсоцразвития России ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.
3. При заполнении Заявки МУ:
в строке "наименование федерального медицинского учреждения" указывается полное наименование федерального медицинского учреждения в соответствии с его учредительными документами;
в строке "указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, иная подведомственность" указать подчиненность федерального медицинского учреждения;
в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МУ;
в графе 1 "N " указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)" по каждой строке отдельно указывается наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым федеральное медицинское учреждение планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения федеральным медицинским учреждением лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в федеральном медицинском учреждении коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность федерального медицинского учреждения)" указывается максимально возможное количество пролеченных больных в год по каждому заявленному профилю ВМП;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г." указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных больных на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных детей (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы по строкам с 1 по 20 по графам с 4 по 7.
4. Заявка МУ подписывается руководителем федерального медицинского учреждения и заверяется печатью.

Приложение N 11
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ
ЗАДАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ
СРЕДСТВ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ
ЯВЛЯЮТСЯ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (приложение N 1, утвержденное приказом) (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей ВМП по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), в соответствующий орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-МО-ОУЗ исключает использование личных данных пациента.
4. Форма N 67-МО-ОУЗ состоит из трех разделов, включающих подразделы:
а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации, предоставленной на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской организации - исполнителю государственного задания в соответствии с Соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации операций сектора государственного управления;
раздел 1.1 "Расходы за отчетный период" включают сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания за отчетный период;
раздел 1.2 "Расходы с начала года" включают сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания нарастающим итогом с начала года;
б) раздел 2 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" включают сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации;
раздел 2.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации за отчетный период;
раздел 2.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации нарастающим итогом с начала года;
в) раздел 3 "Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П. 9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации";
5. В форме N 67-МО-ОУЗ: в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации, почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.
6. Раздел 3 "Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинской организацией;
в графе 3 указывается число пролеченных больных по каждому профилю ВМП;
в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;
в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
7. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется круглой печатью.

Приложение N 12
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-М
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
И ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО
БЮДЖЕТА, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ БЮДЖЕТАМ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (приложение N 4, утвержденное приказом).
2. Форма N 67-С-ОУЗ-М заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Минздравсоцразвития России в следующие сроки:
- квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-М исключает использование личных данных пациента.
4. Форма N 67-С-ОУЗ-М состоит из трех разделов, включающих подразделы:
а) раздел 1 "Расходы субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" включает сведения об использовании субсидии, предоставленной бюджету субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, и направленная медицинским организациям - исполнителям государственного задания в соответствии с соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации операций сектора государственного управления;
раздел 1.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета за отчетный период;
раздел 1.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета нарастающим итогом с начала года;
б) раздел 2 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" включает сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации;
раздел 2.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах бюджета субъекта Российской Федерации за отчетный период;
раздел 2.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах бюджета субъекта Российской Федерации нарастающим итогом с начала года;
в) раздел 3 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у - ВМП "Талон на оказание ВМП" (приложение N 1, утвержденное приказом), для которых в пункте П. 9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации";
5. Раздел 3 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю ВМП;
в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-М подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется круглой печатью.

Приложение N 13
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФМУ-М
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЮДЖЕТНЫХ
АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"

1. Отчетная форма N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФМУ-М) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (приложение N 1, утвержденное приказом) (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-ФМУ-М заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждым федеральным медицинским учреждением, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) по государственному заданию, подведомственным Минздравсоцразвития России, ФМБА России, РАМН, иной подчиненности в следующие сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-ФМУ-М исключает использование личных данных пациента.
4. Форма N 67-ФМУ-М состоит из двух разделов, включающих подразделы:
а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание ВМП по государственному заданию и направленных федеральному медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
раздел 1.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах бюджетных ассигнований федерального бюджета за отчетный период;
раздел 1.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах бюджетных ассигнований федерального бюджета нарастающим итогом с начала года.
б) раздел 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П. 9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";
раздел 2.1 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральным медицинским учреждением.
5. Форма N 67-ФМУ-М формируется следующим образом:
а) в строке "Наименование федерального медицинского учреждения" указывается полное наименование федерального медицинского учреждения, его почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.
б) в разделе 1 "Расходы средств федерального бюджета":
в графе 2 разделов 1.1 и 1.2 указываются объемы финансового обеспечения с учетом проведенной в установленном порядке корректировки государственного задания.
в) в разделе 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию":
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые федеральным медицинским учреждением, по порядку;
в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю;
в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
г) в разделе 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации":
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП по государственному заданию федеральным медицинским учреждением;
по строкам "план - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию федеральным медицинским учреждением на отчетный год;
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП федеральным медицинским учреждением за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети", по каждой из граф в отдельности;
в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
6. Форма N 67-ФМУ-М подписывается руководителем федерального медицинского учреждения и заверяется круглой печатью.

Приложение N 14
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 3-ЛО-ВМП "ЛИСТ ОЖИДАНИЯ
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации" (далее - Лист ожидания) формируется ответственным сотрудником органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) на бумажном носителе и (или) в электронном виде и подлежит передаче в Минздравсоцразвития России ежеквартально, не позднее последнего числа месяца отчетного квартала.
2. При заполнении Листа ожидания:
в графе 1 указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Фамилия, имя, отчество" указываются фамилия, имя, отчество пациента;
в графе 3 "Дата обращения за оказанием ВМП в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается дата обращения и представления медицинских документов пациента в ОУЗ;
в графе 4 "Дата принятия решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" указывается соответствующая дата в формате ДДММГГ;
в графе 5 "N Талона на оказание ВМП" указывается номер заполненного Талона на оказание ВМП (учетная форма N 025/у - ВМП) (приложение N 1, утвержденное приказом);
в графе 6 "Профиль и код вида ВМП" указываются номер профиля и код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с утвержденным государственным заданием;
в графе 7 "Федеральное медицинское учреждение, в котором рекомендовано оказание ВМП" указывается наименование федерального медицинского учреждения в соответствии с утвержденным государственным заданием;
в графе 8 "Причины исключения из листа ожидания (отказ пациента, смерть пациента, оказана ВМП, другое - с указанием даты события)" указывается соответствующее.
3. Лист ожидания подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.